Інфекційні захворювання зовнішніх статевих органів
Етіопатогенетичні аспекти, клініка, діагностика та лікування бартолініту, вагініту, вульвовагініту та аногенітальних кондилом
Кафедра акушерства та гінекології
ДДМУ
Автор: професор Медведєв Михайло Володимирович
Дніпровський державний медичний університет
Актуальність проблеми
60–65%
Частка звернень
Інфекційно-запальні захворювання зовнішніх статевих органів та піхви серед усіх звернень до акушера-гінеколога амбулаторного рівня
↑
Резистентність
Зростання резистентності мікроорганізмів до антимікробних засобів та поширення мікст-інфекцій
ВПЛ
Онкогенний ризик
Доведена роль онкогенних типів ВПЛ у канцерогенезі шийки матки, вульви та піхви
Соціально-медичне значення зумовлене суттєвим впливом на репродуктивне здоров'я, якість життя та ризиками висхідного інфікування з розвитком запальних захворювань органів малого тазу, безпліддя, ектопічної вагітності та внутрішньоутробного інфікування плода. Принципово важливим є диференційований підхід до діагностики та лікування з урахуванням етіологічного чинника.
Анатомія та біоценоз піхви
Анатомія вульви
Вульва включає лобок, великі та малі статеві губи, клітор, передвір'я піхви, бартолінові залози та парауретральні залози Скіна. Кровопостачання — гілками соромітних артерій, інервація — n. pudendus.
Бартолінові залози — парні утворення ~1,5–2 см у товщі задньої третини великих статевих губ; продукують слизистий секрет, що зволожує переддвір'я піхви.
Нормальний біоценоз піхви
Ключову роль відіграють лактобацили (палички Додерлейна) — 95–98% мікрофлори здорової жінки. Вони продукують молочну кислоту, забезпечуючи кислу реакцію (рН 3,8–4,5), синтезують перекис водню, бактеріоцини та лізоцим.
Фактори місцевого захисту: цілісність шкірно-слизового бар'єру, секреторний IgA, фагоцитарна активність макрофагів та нейтрофілів, фізіологічна десквамація епітелію.
Етіопатогенез інфекційних захворювань
Облігатно патогенні
Передаються переважно статевим шляхом: N. gonorrhoeae, C. trachomatis, T. vaginalis, M. genitalium, ВПЛ, ВПГ-1/2, ВІЛ
Умовно-патогенні
Нормальна мікрофлора, що викликає патологію при порушенні біоценозу: Gardnerella, Candida, E. coli, Staphylococcus, Ureaplasma
Тригери порушення
Гормональний дисбаланс, нераціональна антибіотикотерапія, імунодефіцит, стрес, порушення гігієни, спринцювання, синтетична білизна
Шляхи інфікування: статевий (основний для ІПСШ), контактно-побутовий, гематогенний/лімфогенний, висхідний та низхідний. Розвиток запалення визначається взаємодією вірулентності збудника, стану імунітету та умов середовища.
Бартолініт: клініка та лікування
1
Каналікуліт / катаральний
Гіперемія шкіри над протокою, потовщений шнур протоки, крапля гною при натисканні. Загальний стан задовільний. Лікування: антибіотики (захищені пеніциліни, цефалоспорини ІІ–ІІІ, фторхінолони ± метронідазол), НПЗЗ, місцеві антисептики.
2
Псевдоабсцес
Однобічний біль, пухлиноподібне утворення в задній третині великої губи, помірна гіперемія, флюктуація нечітка, температура субфебрильна. Лікування: марсупіалізація або Word-катетер на 4–6 тижнів + системні антибіотики.
3
Справжній абсцес
Інтенсивний пульсуючий біль, неможливість ходи, температура 38–39°С, лейкоцитоз, підвищення ШОЕ та СРБ, чітка флюктуація, збільшені пахвинні лімфовузли. Лікування: невідкладна марсупіалізація.
4
Кіста / рецидивний перебіг
Безболісне округле утворення, виявляється випадково. При загостренні — клініка абсцесу. Лікування: планова марсупіалізація; при неефективності — екстирпація залози за суворими показаннями.
Діагностика: бактеріоскопія мазків, бакпосів з антибіотикограмою, ПЛР на N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis; обстеження на ВІЛ, сифіліс. Гонококовий бартолініт (<10% випадків) обов'язково підлягає виключенню.
Вагініт та вульвовагініт: клінічні форми
Бактеріальний вагіноз
Поширеність 15–30%. Рясні сіро-білі виділення з «рибним» запахом, рН >4,5. Діагноз за критеріями Amsel (3 з 4): гомогенні виділення, рН >4,5, позитивний амінотест, «ключові клітини» у мазку. Лікування: метронідазол 500 мг × 2/добу 7 днів або кліндаміцин-крем інтравагінально.
Кандидозний вульвовагініт
Збудник — C. albicans (80–90%). Інтенсивний свербіж, густі сирнисті виділення без запаху, гіперемія та набряк слизової. Неускладнена форма: флуконазол 150 мг одноразово. Рецидивуюча (≥4 епізоди/рік): індукційна + підтримуюча терапія флуконазолом 6 місяців.
Трихомонадний вагініт
Рясні пінисті жовто-зелені виділення, виражений свербіж, «полунична» шийка матки (патогномонічний симптом, 45% при кольпоскопії). ПЛР — золотий стандарт діагностики. Лікування: метронідазол 2 г одноразово + обов'язкове лікування партнера.
Атрофічний вагініт
Розвивається при гіпоестрогенії (постменопауза, оваріоектомія, лактація). Сухість піхви, диспареунія, контактні кровотечі, рецидивні цистити. Слизова бліда, стоншена. Лікування: локальна естрогенотерапія (естріол), зволожуючі засоби, лактобактеріальні препарати.
Аногенітальні кондиломи (ВПЛ-інфекція)
Епідеміологія та патогенез
ВПЛ — найпоширеніша ІПСШ: інфікованість сексуально активного населення сягає 80%, пік — 18–25 років. Описано >200 типів, ~40 уражають аногенітальну ділянку.
Типи низького ризику (6, 11) — 90% кондилом. Типи високого ризику (16, 18, 31, 33 та ін.) — асоційовані з CIN та раком шийки матки, вульви, піхви.
Інкубаційний період — 3 тижні – 8 місяців. У 70–90% — спонтанна елімінація протягом 1–2 років; решта — персистенція або неоплазія.
Клінічні форми та діагностика
- Гострокінцеві кондиломи — папілярні розростання на ніжці («півнячий гребінь», «цвітна капуста»); локалізація: малі губи, переддвір'я, промежина, піхва, шийка матки
- Папулярні — гладенькі куполоподібні папули
- Плоскі — на шийці матки, виявляються при кольпоскопії після обробки 3% оцтовою кислотою
- Гігантська кондилома Бушке-Льовенштейна — рідкісна, з ризиком малігнізації
Діагностика: клінічний огляд, розширена кольпоскопія, цитологія за Папаніколау (койлоцити), ПЛР з типуванням ВПЛ, Digene HC2-тест, гістологія за показаннями.
Фізичні методи
Кріодеструкція (метод вибору, безпечний при вагітності), електрокоагуляція, радіохвильова хірургія («Сургітрон»), CO2-лазерна вапоризація
Хімічні методи
Трихлороцтова кислота 80–90%, подофілотоксин 0,5% (протипоказаний при вагітності), імікімод 5% крем (індуктор інтерферону)
Профілактика
Вакцинація: дев'ятивалентна Gardasil-9 (типи 6,11,16,18,31,33,45,52,58). Оптимальний вік 9–14 років. Ефективність >90%
Загальні принципи ведення пацієнток
Етіологічна верифікація
Встановлення збудника до призначення терапії — золотий стандарт. Емпірична терапія допустима лише у чітко визначених клінічних ситуаціях
Комплексний підхід
Етіотропна терапія + корекція мікробіоценозу пробіотиками + лікування супутніх захворювань + нормалізація способу життя
Лікування партнера
Обов'язкове одночасне лікування статевого партнера при специфічних інфекціях. Утримання від статевих контактів до завершення курсу
Контроль ефективності
Клінічний та лабораторний контроль через 7–14 днів після завершення курсу. Диспансерне спостереження при ВПЛ через 3, 6, 12 місяців
Сучасна тенденція: деескалація антибіотикотерапії, обмеження емпіричних призначень, перевага локальних форм перед системними у неускладнених випадках, активне впровадження пробіотиків та засобів відновлення біоценозу.
Висновки
1
Обов'язкова етіологічна верифікація
Диференційована терапія з урахуванням збудника, фази процесу та індивідуальних особливостей пацієнтки є основою сучасного доказового підходу
2
Відновлення нормобіоценозу
Невід'ємний компонент комплексного лікування будь-якої форми інфекційно-запального захворювання зовнішніх статевих органів та піхви
3
Активна профілактична робота
ВПЛ-вакцинація та цервікальний скринінг — ключові інструменти зниження онкологічного ризику та захисту репродуктивного здоров'я жінки
Глибоке розуміння етіопатогенетичних механізмів є фундаментом раціональної клінічної практики та запорукою ефективної допомоги жінкам.
Рекомендована література та джерела
Національні протоколи
Уніфіковані клінічні протоколи МОЗ України з акушерства та гінекології
ВООЗ та CDC
Настанови ВООЗ щодо ведення інфекцій, що передаються статевим шляхом (актуальна редакція); Рекомендації CDC з лікування ІПСШ
Європейські настанови
Настанови IUSTI (International Union against Sexually Transmitted Infections) Європейського відділення; Настанови ESIDOG (European Society for Infectious Diseases in Obstetrics and Gynaecology)
Підручники та монографії
Сучасні монографії та підручники з гінекології для студентів медичних факультетів
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ
Проф. Медведєв М.В.